HEDMARK FYLKESLAG

REISEREGNING/REFUSJON

FRA:

Navn: ……………………………………………………………….

Adresse:…………………………………………………………….

Postnr./sted:……………………………………………………..

Event. konto.nr:…………………………………………………

I anledning:

Kjøring/reise:

Strekning:……………………………………………………………………………………………..

Bil:………………km t/r à kr. 3,90 pr. km                                      sum …………………… kr

Annen transport:……………………………………                        sum …………………… kr

Refusjon for:

                                                                                                         Sum:…………………….  kr

                                                                                               Total sum:…………………….. kr

For kasserere

Betalt dato:   ………………………

Eventuell kommentar: